Ausbildender, Umschulungsträger:		Datum:
		Ansprechpartner Verwaltung / Telefon / Email:
		Ansprechpartner Bad / Telefon / Email:
		zuständiger Arbeitsamtsbezirk/ zuständige Arbeitsagentur:

Landesschulbehörde
Standort Hannover
- Dezernat 4 – Zuständige Stelle
Postfach 3721

30037 Hannover

Eintragungsantrag

Anliegend übersende ich:

   Ausbildungsvertrag (3-4 Exemplare)   Ausbildungsplan (3-4 Ex.)

   Umschulungsvertrag (3-4 Exemplare)   ärztliche Bescheinigung

mit dazugehörigem Ausbildungsplan für die unten Genannte/den unten Genannten in jeweils dreifacher Ausfertigung (bei Jugendlichen vierfach) mit der Bitte um Eintragung in das Verzeichnis der Berufsausbildungs- bzw. Umschulungsverhältnisse. Bei Jugendlichen ist dem Antrag die ärztliche Bescheinigung gem. § 32 JArbSchG (Erstuntersuchung) beizufügen.

• I. Auszubildende/r bzw. Umschüler/in

• Name:
  Vorname:
  geboren am:				in:
  Staatsangehörigkeit:
  Alter bei Ausbildungsbeginn:
  Beginn der Ausbildung/Umschulung:
  Ende der Ausbildung/Umschulung:
  Dauer der Ausbildung/Umschulung:						Jahre,		Monate
  Verkürzung beantragt:		ja				nein
  wenn ja, Grund:

Wurde eine besondere Vereinbarung zur Verkürzung der täglichen oder wöchentlichen Ausbildungszeit getroffen (so genannte Teilzeitausbildung)
ja	nein

• Angaben zur Behinderung
• Amtlich festgestellte Behinderung (Grad und Art der Behinderung) der/des Auszubildenden bzw. Umschülers/Umschülerin (zumindest mit Ja oder Nein beantworten):

• Nein                                       Ja (Bei Ja bitte weitere Details angeben!)

• Sonstige, nicht amtlich festgestellte Behinderungen der/des Auszubildenden bzw. Umschülers/Umschülerin; Art der Behinderung bitte angeben wie z. B. Sehschwäche oder Schwerhörigkeit und zumindest mit Ja oder Nein beantworten:

• Nein                                    Ja (Bei Ja bitte weitere Details angeben!)

• Die festgestellten oder erkennbaren Behinderungen sind aus betrieblicher Sicht mit den berufsspezifischen Anforderungen und den fachpraktischen Prüfungsaufgaben ohne Verwendung besonderer Hilfsmittel vereinbar.

Allgemeine Vorbildung:	ohne Hauptschulabschluss    Hauptschulabschluss    qualifizierter Hauptschulabschluss    Realschul- oder gleichwertiger Abschluss  (einschl. Berufsfach- oder Berufsaufbauschule)    Fachhochschulreife oder Hochschulreife    Berufsgrundbildungsjahr
Zuletzt besuchte Schule:

berufliche Grundbildung:

betriebliche Qualifikationsmaßnahme von mindestens        6 Monaten Dauer (Betriebspraktika, Einstiegsquali-        fizierungsjahr, Qualifizierungsbaustein)    Berufsvorbereitungsmaßnahme von mindestens 6 Monaten    schulisches Berufsvorbereitungsjahr (BVJ)    schulische Berufseinstiegsklasse (BEK)    Fachhochschulreife oder Hochschulreife    Berufsfachschule ohne voll qualifizierenden Berufsabschluss

Berufsausbildung:

Berufsausbildung mit Ausbildungsvertrag        (erfolgreich beendet)    Berufsausbildung mit Ausbildungsvertrag      (nicht erfolgreich beendet)    schulisches Berufsausbildung mit voll qualifizierendem        Berufsabschluss (bitte nur bei erfolgreichem Abschluss        angeben)

•  

• bei Umschülerinnen/Umschülern:
  zuletzt ausgeübte Tätigkeit:
  abgeschlossene Berufsausbildung als:
  Meisterprüfung als:

Berufsschulunterricht:
Auszubildende sind nach dem Niedersächsischen Schulgesetz für die Dauer ihres Berufsausbildungsverhältnisses berufsschulpflichtig; Umschüler in der Regel jedoch nicht.
Bei Vorliegen eines Umschulungsverhältnisses wird daher erklärt, dass die Umschülerin/der Umschüler
lt. Niedersächsischem Schulgesetz noch schulpflichtig ist.   nicht mehr schulpflichtig ist; sie/er will freiwillig am Berufsschulunterricht teilnehmen:       ja             nein
Die/der Auszubildende bzw. die Umschülerin/der Umschüler wird zum Berufsschulunterricht angemeldet
in Braunschweig	Helene-Engelbrecht-Schule (BBS IV Braunschweig) Reichstr. 31 – 34, 38100 Braunschweig
in Hannover	Berufsbildende Schule III der Region Hannover Ohestraße 6, 30169 Hannover
in Osnabrück	Berufschulzentrum am Westerberg, Stüvestr. 35, 49076 Osnabrück
Blockunterricht in Zeven	Berufsbildende Schulen Zeven Dammackerweg 12, 27404 Zeven

• Der/dem Auszubildenden bzw. der Umschülerin/dem Umschüler werden außerhalb der Ausbildungsstätte (dies betrifft nicht die Berufsschule!)
  keine Kenntnisse und Fertigkeiten vermittelt.    folgende Kenntnisse und Fertigkeiten vermittelt:
  Dauer (Wochen)	Art (z. B. Erste Hilfe, Technik)	Ort

• II. Ausbildungsbetrieb
   
•  

Gehört Ihr Betrieb zum öffentlichen Dienst?	Ja	Nein
Wird dieses Ausbildungsverhältnis überwiegend öffentlich gefördert (d.h. zu mehr als 50 %)?
Ja	Nein
Falls ja, bitte Art der Förderung angeben (Mehrfachnennungen möglich)
a) Sonderprogramme des Bundes/ Landes______________________________________
b) außerbetriebliche Berufsausbildung nach § 241 (2) SGB III_______________________
c) außerbetriebliche Berufsausbildung - Reha nach § 100 Nr. 5 SGB III________________
Welchem Wirtschaftszweig gehört Ihr Betrieb an?
Öffentliche Verwaltung, Verteidigung, Sozialversicherung (75)
Kultur, Sport und Unterhaltung (92)
Erbringung von wirtschaftlichen Dienstleistungen, anderweitig nicht genannt (74)

• III. Ausbilderin/Ausbilder

• Name:
  Vorname:
  Geburtsdatum:

Berufliche Fortbildung:
Prüfung als staatlich geprüfte/r Schwimmmeister/in (nach Länderordnung) mit Ausbildereignungsprüfung   Geprüfte Schwimmmeisterin/Geprüfter Schwimmmeister   Geprüfte Meisterin/Geprüfter Meister für Bäderbetriebe   Schwimmmeistergehilfin/Schwimmmeistergehilfe mit Ausbildereignungsprüfung   Fachangestellte/Fachangestellter für Bäderbetriebe mit Ausbildereignungsprüfung
Als Ausbilderin/Ausbilder tätig seit